تُعد سلال استرجاع الأحجار أحد الملحقات الشائعة المستخدمة أثناء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية (ERCP). بالنسبة لمعظم الأطباء الجدد في ERCP، قد تقتصر سلال استرجاع الحصوات على "أدوات لالتقاط الحصوات" فقط، وهي غير كافية للتعامل مع حالات ERCP المعقدة. اليوم، سوف أقوم بتلخيص سلال استرجاع الحجارة باستخدام ERCP والتعرف عليها بناءً على المعلومات ذات الصلة التي قمت بمراجعتها.
التصنيف العام
يتم تصنيف سلال استرجاع الأحجار على أنها سلال موجهة بسلك توجيه-، وسلال موجهة غير-سلك توجيه-، وسلال متكاملة. تتضمن السلال المتكاملة سلالًا قياسية مثل سلال Micro-Tech وRapid Exchange (RX) مثل Boston Scientific. نظرًا لأن السلال المتكاملة وسلال التبادل السريع أكثر تكلفة من السلال القياسية، فقد تتجنب بعض المؤسسات والجراحين استخدامها لاعتبارات التكلفة. ومع ذلك، وبغض النظر عن التخفيض المباشر في التكلفة، فإن معظم الجراحين يفضلون استخدام سلال موجهة بأسلاك توجيهية لتفتيت الحصى، خاصة بالنسبة لحصوات القناة الصفراوية الأكبر حجمًا.
يمكن تصنيف أشكال السلة إلى "سداسية" و"ماسية" و"حلزونية". وتشمل هذه الأشكال الماسية، والدومية، والأشكال الحلزونية، مع كون سلال الدوميا هي الأكثر استخدامًا. كل سلة لها مميزاتها وعيوبها، ويجب أن يكون الاختيار مرنًا بناءً على الظروف الفعلية والتفضيلات الشخصية.
نظرًا لأن كلا من سلتي الألماس والدوميا تتمتعان بهيكل مرن "من الأمام الموسع والخلف الضيق"، فإنهما يسهلان إزالة الحجر. إذا أصبح حجر كبير عالقًا ولا يمكن إزالته، فيمكن تحرير السلة بسلاسة، وتجنب الحوادث المحرجة.
سلة "الماس" العادية
السلال "السداسية" العادية نادرة نسبيًا، أو تستخدم فقط في سلال تفتيت الحصى. نظرًا للمساحة الأكبر داخل سلة الماس، يمكن للأحجار الصغيرة الهروب بسهولة. من السهل إدخال السلال الحلزونية ولكن من الصعب إزالتها. يتطلب استخدام السلة الحلزونية فهمًا شاملاً للحجر وتوقع العملية لتقليل انحشار الحجر.
سلة لولبية
أثناء إزالة الحصوات الأكبر حجمًا، يتم استخدام-سلة تغيير سريعة مزودة بوظائف السحق والسحق المتكاملة، مما يؤدي إلى تقصير الوقت الجراحي وزيادة معدل نجاح السحق. علاوة على ذلك، إذا تم استخدام السلة للتصوير، فيمكن إجراء -إجراء إزالة عامل التبييض المسبق قبل دخول السلة إلى القناة الصفراوية.
ثانيا. عملية الإنتاج
يتكون الهيكل الرئيسي لسلة استرجاع الحجر من قلب السلة، والغلاف الخارجي، والمقبض. يتكون قلب السلة من سلك السلة (سبائك النيكل-التيتانيوم) وسلك السحب (الفولاذ المقاوم للصدأ الطبي 304). سلك السلة عبارة عن هيكل من سبيكة مضفرة، يشبه جديلة الفخ، مما يساعد على التقاط الهدف، ويمنع الانزلاق، ويحافظ على التوتر العالي، مما يجعله أقل عرضة للكسر. سلك السحب هو سلك طبي متخصص ذو قوة شد عالية وصلابة جيدة، لذلك لن يتم مناقشته بالتفصيل هنا.
يركز هذا القسم على اللحامات بين سلك السحب وسلك السلة، وبين سلك السلة والرأس المعدني. تعتبر اللحامات بين سلك السحب وسلك السلة حاسمة بشكل خاص. يضع هذا التصميم متطلبات عالية للغاية على عملية اللحام. قد لا تفشل السلال ذات الجودة الرديئة- في تفتيت الحصوات فحسب، بل يمكنها أيضًا أن تتسبب في كسر اللحامات بين سلك السحب وسلك السلة الشبكي أثناء تفتيت الحصوات بعد إزالتها، مما يترك السلة والحجر محصورين في القناة الصفراوية. وهذا يمكن أن يجعل عملية إزالة الحصوات اللاحقة صعبة (عادةً ما تتطلب سلة ثانية) وقد تتطلب عملية جراحية.
تحتوي العديد من السلال القياسية على لحام ضعيف بين سلك التوجيه والطرف المعدني، مما قد يؤدي بسهولة إلى كسر السلة. ومع ذلك، فإن سلال Boston Scientific تقطع شوطًا إضافيًا وتتضمن آلية أمان. وهذا يعني أنه في حالة فشل تفتيت الحصوات بالضغط العالي- في تفتيت الحصوة، فإن تضييق السلة يحمي الطرف المعدني في المقدمة، مما يضمن سلامة سلك توجيه السلة وسلك السحب، وبالتالي يمنع السلة والحجر من البقاء في القناة الصفراوية.
لن أخوض في التفاصيل حول القنية الخارجية والمقبض. تختلف كسارات الحجر من مصنعين مختلفين، وسوف أستكشف هذا بمزيد من التفصيل لاحقًا.
كيفية الاستخدام: يمكن أن تكون إزالة الحجارة المتأثرة عملية معقدة. وقد يكون ذلك بسبب استخفاف الجراح بحالة المريض وزوائده، أو قد يكون بسبب خصائص حصوات القناة الصفراوية نفسها. على أية حال، يجب علينا أولاً أن نفهم كيفية تجنب الانحشار، وثانيًا، ماذا نفعل في حالة حدوث الانحشار.
لتجنب انحشار السلة، يجب استخدام بالون أسطواني لتوسيع الفتحة الحليمية قبل إزالة الحصوة. تتضمن الطرق الأخرى لإزالة السلال المتأثرة استخدام سلة ثانية (سلة-إلى-سلة) والاسترداد الجراحي. ذكرت مقالة حديثة أيضًا أنه يمكن استخدام APC لحرق نصف (اثنتين أو ثلاثة) من الأسلاك التوجيهية، وبالتالي تحرير السلة المتأثرة.
رابعا. علاج انحشار السلة الحجرية
يتضمن استخدام السلة في المقام الأول جانبين: اختيار السلة وإزالة السلة. يعتمد اختيار السلة في المقام الأول على شكل السلة وقطرها، وكذلك على ما إذا كان تفتيت الحصوات في حالات الطوارئ مستخدمًا أو متاحًا (متوفر بشكل عام في مراكز التنظير).
في الوقت الحالي، يتم استخدام السلة "على شكل-الألماس"، والمعروفة أيضًا باسم سلة Dormia، بشكل شائع. تشير إرشادات ERCP على وجه التحديد إلى هذه السلة في القسم الخاص بإزالة حصوات القناة الصفراوية الشائعة. يتمتع بنسبة نجاح عالية في إزالة الحصوات كما أنه سهل الإزالة، مما يجعله الخيار المفضل لمعظم إجراءات إزالة الحصوات. يجب اختيار قطر السلة بناءً على حجم الحجر. لا أستطيع أن أتحدث عن اختيار العلامة التجارية للسلة؛ يرجى الاختيار بناءً على تفضيلاتك الشخصية.
تقنية استرجاع الحصوات: ضع السلة فوق الحجر وقم بإجراء اختبار إزالة الحصوات تحت التصوير المتباين. بالطبع، قبل إزالة الحصوات، قم بإجراء إما EST أو EPBD، اعتمادًا على حجم الحصوة. عندما تتضرر القناة الصفراوية أو تضيق، قد لا تكون هناك مساحة كافية لفتح السلة، لذلك يجب أن تكون عملية إزالة الحصوات مناسبة للحالة المحددة. ومن الممكن أيضًا نقل الحصوة إلى قناة صفراوية أكثر اتساعًا لإزالتها. بالنسبة لحصوات القناة الصفراوية في منطقة النقير، انتبه إلى أنه أثناء إزالة السلة أو اختبارها، قد يتم دفع الحصوة إلى الكبد ولا يمكن استرجاعها.
يتطلب استرجاع الحجر بالسلة شرطين: أولاً، وجود مساحة كافية فوق الحجر أو بجانبه لفتح السلة؛ ثانيًا، تجنب إزالة الحجارة الكبيرة، والتي قد يكون من الصعب استرجاعها حتى مع فتح السلة بالكامل. لقد واجهنا أيضًا حالات تمت فيها إزالة حصوات يصل حجمها إلى 3 سم بعد تفتيت الحصوات بالمنظار. في هذه الحالات، تكون جراحة تفتيت الحصوات ضرورية. ومع ذلك، فإن هذا الإجراء ينطوي على مخاطر كبيرة ويتطلب خبرة جراح ذي خبرة.
